ࡱ > bjbj=G=G 4 _- _- # q q q " " " " " " " , $ e' " q q q q q " } " } } } q " } q " } } ! " u 3 J " l" " 0 # " ' } ' " } " P q q q " " } q q q # ' q q q q q q q q q : HISTORIA MDICA NOMBRE: ___________________________________________ FECHA:____________ Fecha de Nacimiento____________________ Fecha de ultimo exmen______________ Medicaciones que toma actualmente: ______________________________ ___________________ ________________________________________________________________________________ Tiene alergias nuevas a algn medicamento desde su ultima vista? SI NO Liste las medicaciones: ________________________________________________________ Sufre de alguna de estas enfermedades (glaucoma, diabetes, presin arterial alta, infartos, etc.) o alguna lesin (contusin, etc.): _________________________________________________________________ Liste si ha tenido alguna ciruga (catarata, tonsilectoma, apendisectoma): ________________________ Tiene algn problema en alguna de las siguientes reas?:Si su respuesta es si por favor expliqueSINODescripcinOJOS Perdida de visin Visin borrosa Fluctuacin en la agudeza visual Visin distorsionada (halos) Sensibilidad a la luz Perdida de visin perifrica Visin doble Resequedad Supuracin mucosa Enrojecimiento Sensacin de tener arena o polvillo Picazn Ardor Sensacin de tener un cuerpo extrao Demasiadas lagrimas/ojos aguados Dolor o inflamacin en el ojo Infeccin en el ojo o el parpado Ojos cansados Ojos cruzados Parpados cados GENERAL / CONSTITUCION (fiebre, perdida de peso, otro) OIDOS, NARIZ, GARGANTA (nariz tupida, dolor de odo, boca seca, etc.)cough, dry mouth, etc.) CARDIOVASCULAR (presin alta, taquicardias, etc.) RESPIRATORIO (congestin, bronquitis, asma, etc.) GASTROINTESTINAL (dolor de estomago, diarreas,constipacin, etc.) (continuacin) SI favor expliqueSINODescripcinGENITALES, RINONES, VEJIGA (dolor al orinar, orinar muy frecuente, impotencia, etc.) MUSCULOS, HUESOS, ARTICULACIONES (dolor, rigidez, inflamacin, calambres, etc.) PIEL (alergias, moluscos, granitos, etc.) NEUROLOGICO (dolores de cabeza, adormecimiento, etc.) PSIQUIATRICO (ansiedad, depresin, insomnio) ENDOCRINO (diabetes, hipotiroidismo, etc.) SANGRE (colesterolemia, anemia, etc.) ALERGICO / INMUNOLOGICO (estornudo, hinchazn, picazn, enrojecimiento, etc.) HISTORIA FAMILIAR M = madre P = padre H = hermano A = abuelosEnfermedadSINORelacin con el PacienteCeguera Glaucoma Artritis Cncer Diabetes Problemas de corazn o presin alta Enfermedad del rin Lupus Infartos Enfermedad de tiroides Otro HISTORIA SOCIAL Ocupacin Presente: Educacin (bachiller, universidad, titulo): Estatus (casado, divorciado, soltero, viudo): Con quien vive: Maneja?SINOTiene dificultades al conducir?SINOTiene problemas con su visin en la noche?SINOHa utilizado lentes de contacto?SINOUsa actualmente lentes de contacto?SINOHace cuanto tiempo? ____________________Usa actualmente espejuelos?SINODesde hace cuando tiene esta prescripcin? ____________________________Bebe bebidas alcohlicas?SINOSIocasional1/da2-3/da4+/daFuma?SINOSIocasional caja/da1 caja/da1+ caja/da Firma del Medico: ___________________________________ Fecha:___________________ q r s t | lP4 (hdi h8 CJ OJ QJ ^J aJ mH sH 7hdi hg!H 5B*CJ OJ QJ \^J aJ mH ph sH 7hdi hd 5B*CJ OJ QJ \^J aJ mH ph sH 7hdi hdi 5B*CJ OJ QJ \^J aJ mH ph sH 7hdi h8 5B*CJ OJ QJ \^J aJ mH ph sH @j hu; hu; 5B*CJ OJ QJ U\^J aJ mH ph sH @j hu; hu; 5B*CJ OJ QJ U\^J aJ mH ph sH 1hu; 5B*CJ OJ QJ \^J aJ mH ph sH s o z z + $d%d&d'd7$ 8$ H$ N O P Q gdg!H / $d%d&d'd7$ 8$ H$ N O P Q gd8 7$ 8$ H$ gdg!H 7$ 8$ H$ gdg!H 7$ 8$ H$ gdu; $7$ 8$ H$ a$gdp[ ǐu\C\C-\ +hi B*CJ OJ QJ ^J aJ mH ph sH 1hdi h8 B*CJ OJ QJ ^J aJ mH ph sH 1hdi hg!H B*CJ OJ QJ ^J aJ mH ph sH 4hdi hg!H B*CJ OJ QJ \^J aJ mH ph sH 7hdi h8 5B*CJ OJ QJ \^J aJ mH ph sH 4hdi hg!H B*CJ OJ QJ \^J aJ mH ph sH 7hd h8 5B*CJ OJ QJ \^J aJ mH ph sH 7hd hg!H 5B*CJ OJ QJ \^J aJ mH ph sH % : = n o Z \ ͱddH- 4hdi hg!H >*B*CJ OJ QJ ^J aJ mH ph sH 7hdi hg!H 5B*CJ OJ QJ \^J aJ mH ph sH 4hdi hg!H >*B*CJ OJ QJ ^J aJ mH ph sH 1hdi hd B*CJ OJ QJ ^J aJ mH ph sH 1hdi hg!H B*CJ OJ QJ ^J aJ mH ph sH 7hdi hg!H 5B*CJ OJ QJ \^J aJ mH ph sH 1hdi h8 B*CJ OJ QJ ^J aJ mH ph sH 1hdi hg!H B*CJ OJ QJ ^J aJ mH ph sH [ \ # $ t t t t k ] $7$ 8$ H$ If gd_/ 7$ 8$ H$ gdg!H + $d%d&d'd7$ 8$ H$ N O P Q gdg!H / $d%d&d'd7$ 8$ H$ N O P Q gdg!H 0 $d%d&d'd7$ 8$ H$ N O P Q gdg!H " $ - / > E N O m p Ͳ͙jQj8j8 1hdi hd B*CJ OJ QJ ^J aJ mH ph sH 1hdi hg!H B*CJ OJ QJ ^J aJ mH ph sH 1hdi hg!H B*CJ OJ QJ ^J aJ mH ph sH +hi B*CJ OJ QJ ^J aJ mH ph sH 1hdi h8 B*CJ OJ QJ ^J aJ mH ph sH 4hdi hg!H >*B*CJ OJ QJ ^J aJ mH ph sH 1hdi hg!H B*CJ OJ QJ ^J aJ mH ph sH 1hdi hd B*CJ OJ QJ ^J aJ mH ph sH ( . / 0 ? 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# % ' z i i i $$7$ 8$ H$ If a$gd_/ $7$ 8$ H$ If gd_/ r kd70 $$If l \ P^' [ ^' 4 l al ' ( M O Q S z i i i $$7$ 8$ H$ If a$gd_/ $7$ 8$ H$ If gd_/ r kd0 $$If l \ P^' [ ^' 4 l al S T ] _ a c z i i i $$7$ 8$ H$ If a$gd_/ $7$ 8$ H$ If gd_/ r kd1 $$If l \ P^' [ ^' 4 l al c d k m o q z i i i $$7$ 8$ H$ If a$gd_/ $7$ 8$ H$ If gd_/ r kd#2 $$If l \ P^' [ ^' 4 l al q r z i i i $$7$ 8$ H$ If a$gd_/ $7$ 8$ H$ If gd_/ r kd2 $$If l \ P^' [ ^' 4 l al z i i i $$7$ 8$ H$ If a$gd_/ $7$ 8$ H$ If gd_/ r kdk3 $$If l \ P^' [ ^' 4 l al z i i i $$7$ 8$ H$ If a$gd_/ $7$ 8$ H$ If gd_/ r kd4 $$If l \ P^' [ ^' 4 l al z i i i $$7$ 8$ H$ If a$gd_/ $7$ 8$ H$ If gd_/ r kd4 $$If l \ P^' [ ^' 4 l al & ( * , z i i i $$7$ 8$ H$ If a$gd_/ $7$ 8$ H$ If gd_/ r kdW5 $$If l \ P^' [ ^' 4 l al , - < > @ B z i i i $$7$ 8$ H$ If a$gd_/ $7$ 8$ H$ If gd_/ r kd5 $$If l \ P^' [ ^' 4 l al B C T V X Z z i i i $$7$ 8$ H$ If a$gd_/ $7$ 8$ H$ If gd_/ r kd6 $$If l \ P^' [ ^' 4 l al Z [ ~ m m m $$7$ 8$ H$ If a$gd_/ $7$ 8$ H$ If gd_/ r kdC7 $$If l \ P^' [ ^' 4 l al [ m q s t Ǯ|Ǯ||c|J||㮕 1hdi h8 B*CJ OJ QJ ^J aJ mH ph sH 1hdi hd B*CJ OJ QJ ^J aJ mH ph sH 1hdi h=Ox B*CJ OJ QJ ^J aJ mH ph sH 1hdi hg!H B*CJ OJ QJ ^J aJ mH ph sH 1hdi hg!H B*CJ OJ QJ ^J aJ mH ph sH 7hdi h=Ox 5B*CJ OJ QJ \^J aJ mH ph sH 7hdi hg!H 5B*CJ OJ QJ \^J aJ mH ph sH ~ m m m $$7$ 8$ H$ If a$gd_/ $7$ 8$ H$ If gd_/ r kd7 $$If l \ P^' [ ^' 4 l al 2 4 6 8 ~ m m m $$7$ 8$ H$ If a$gd_/ $7$ 8$ H$ If gd_/ r kd8 $$If l \ P^' [ ^' 4 l al " # * 1 9 C E F G Q S c d j r ʹ͛ʹfJfʹfʹ洂 7hdi h=Ox 5B*CJ OJ QJ \^J aJ mH ph sH 7hdi hg!H 5B*CJ OJ QJ \^J aJ mH ph sH 1hdi hg!H B*CJ OJ QJ ^J aJ mH ph sH 1hdi h8 B*CJ OJ QJ ^J aJ mH ph sH 1hdi hg!H B*CJ OJ QJ ^J aJ mH ph sH 1hdi h=Ox B*CJ OJ QJ ^J aJ mH ph sH 1hdi hd B*CJ OJ QJ ^J aJ mH ph sH 8 9 k m o q ~ m m m $$7$ 8$ H$ If a$gd_/ $7$ 8$ H$ If gd_/ r kd/9 $$If l \ P^' [ ^' 4 l al q r ~ m m m $$7$ 8$ H$ If a$gd_/ $7$ 8$ H$ If gd_/ r kd9 $$If l \ P^' [ ^' 4 l al ~ m m m $$7$ 8$ H$ If a$gd_/ $7$ 8$ H$ If gd_/ r kdw: $$If l \ P^' [ ^' 4 l al 宓x]xBx) 1hdi hg!H B*CJ OJ QJ ^J aJ mH ph sH 4hdi hxL 5B*CJ OJ QJ ^J aJ mH ph sH 4hdi hk 5B*CJ OJ QJ ^J aJ mH ph sH 4hdi hg!H 5B*CJ OJ QJ ^J aJ mH ph sH 4hdi h=Ox B*CJ OJ QJ \^J aJ mH ph sH 7hdi h=Ox 5B*CJ OJ QJ \^J aJ mH ph sH 4hdi hd B*CJ OJ QJ \^J aJ mH ph sH 4hdi hg!H B*CJ OJ QJ \^J aJ mH ph sH J L N P ~ m m m $$7$ 8$ H$ If a$gd_/ $7$ 8$ H$ If gd_/ r kd; $$If l \ P^' [ ^' 4 l al " - 6 @ B I J Q Z [ a c q r s uuZuA 1hdi hg!H B*CJ OJ QJ ^J aJ mH ph sH 4hdi hd B*CJ OJ QJ \^J aJ mH ph sH 4hdi h B*CJ OJ QJ \^J aJ mH ph sH 4hdi hg!H B*CJ OJ QJ \^J aJ mH ph sH 7hdi h 5B*CJ OJ QJ \^J aJ mH ph sH 7hdi h=Ox 5B*CJ OJ QJ \^J aJ mH ph sH 7hdi hg!H 5B*CJ OJ QJ \^J aJ mH ph sH P Q ~ m m m $$7$ 8$ H$ If a$gd_/ $7$ 8$ H$ If gd_/ r kd; $$If l \ P^' [ ^' 4 l al s x z ʯʓz^FF .hd B*CJ OJ QJ \^J aJ mH ph sH 7hdi h 5B*CJ OJ QJ \^J aJ mH ph sH 1hdi hg!H B*CJ OJ QJ ^J aJ mH ph sH 7hdi hg!H 5B*CJ OJ QJ \^J aJ mH ph sH 4hdi hd B*CJ OJ QJ \^J aJ mH ph sH 4hdi hg!H B*CJ OJ QJ \^J aJ mH ph sH 4hdi h B*CJ OJ QJ \^J aJ mH ph sH ~ m m m $$7$ 8$ H$ If a$gd_/ $7$ 8$ H$ If gd_/ r kdc< $$If l \ P^' [ ^' 4 l al ʲʗ{b{F{++{ 4hdi hk B*CJ OJ QJ \^J aJ mH ph sH 7hdi h 5B*CJ OJ QJ \^J aJ mH ph sH 1hdi hg!H B*CJ OJ QJ ^J aJ mH ph sH 7hdi hg!H 5B*CJ OJ QJ \^J aJ mH ph sH 4hdi hg!H B*CJ OJ QJ \^J aJ mH ph sH .hd B*CJ OJ QJ \^J aJ mH ph sH 4hdi h B*CJ OJ QJ \^J aJ mH ph sH 4hdi h.W B*CJ OJ QJ \^J aJ mH ph sH ~ m m m $$7$ 8$ H$ If a$gd_/ $7$ 8$ H$ If gd_/ r kd= $$If l \ P^' [ ^' 4 l al C E G I ~ m m m $$7$ 8$ H$ If a$gd_/ $7$ 8$ H$ If gd_/ r kd= $$If l \ P^' [ ^' 4 l al " # & , . 7 @ A C J R S T _ m n t u | ʮʓx]xʮʓ]x殓E] .hi B*CJ OJ QJ \^J aJ mH ph sH 4hdi hd B*CJ OJ QJ \^J aJ mH ph sH 4hdi hk B*CJ OJ QJ \^J aJ mH ph sH 4hdi hg!H B*CJ OJ QJ \^J aJ mH ph sH 7hdi hk 5B*CJ OJ QJ \^J aJ mH ph sH 7hdi hg!H 5B*CJ OJ QJ \^J aJ mH ph sH 1hdi hg!H B*CJ OJ QJ ^J aJ mH ph sH I J u w y { ~ m m m $$7$ 8$ H$ If a$gd_/ $7$ 8$ H$ If gd_/ r kdO> $$If l \ P^' [ ^' 4 l al { | ~ m m m $$7$ 8$ H$ If a$gd_/ $7$ 8$ H$ If gd_/ r kd> $$If l \ P^' [ ^' 4 l al % x]]xHxxx(hdi hg!H CJ OJ QJ ^J aJ mH sH 4hdi hd B*CJ OJ QJ \^J aJ mH ph sH 4hdi hk B*CJ OJ QJ \^J aJ mH ph sH 4hdi hg!H B*CJ OJ QJ \^J aJ mH ph sH 7hdi hk 5B*CJ OJ QJ \^J aJ mH ph sH 1hdi hg!H B*CJ OJ QJ ^J aJ mH ph sH 7hdi hg!H 5B*CJ OJ QJ \^J aJ mH ph sH ~ m m m $$7$ 8$ H$ If a$gd_/ $7$ 8$ H$ If gd_/ r kd? $$If l \ P^' [ ^' 4 l al > ? n 4 9 kd@ $$If l `' `' `' 4 l al dt d $7$ 8$ H$ If gd_/ gdg!H r kd;@ $$If l \ P^' [ ^' 4 l al % & ' * 3 6 = > ? 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